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第九百零六集就差一根线头
对于这个钴中毒的病例
不管是主任级别还是规培生都十分有兴趣
尤其对这个病例的诊断过程更加有兴趣
因为它给了大家一些启发
为什么患者走过很多家医院
看过很多医生
从他的就医经历看
这些医院都是省内的大医院
有些还是风湿免疫及肿瘤方面的重量级专家
但是很可惜
都没有获得明确的诊断
来到三博医院的心血管内科
对症治疗足足两个星期
也还是没有获得诊断
当时因为严重的心衰住进CCU
经过抢救治疗
生命体征平稳后
转出CCU
这时
心内科医生已经束手无策
只能使用最后一招
全院大会诊
骨科收到会诊单后
最积极住院总医师决定提前去摸摸情况
结果这一去
直接就把疑难杂症给破解了
为什么之前大家想不破脑袋也想不出诊断
骨科医生却能轻松破解
正如谭主任所说
问题就出在盲区
不管是风湿免疫专家还是肿瘤科专家
他们只是局限于自己专业内
一直在自己的专业内打圈圈
什么有关感染
肿瘤
风湿免疫等方面的检查
几乎全部都做了
就是没有查血液重金属离子浓度
因为根本想不到这一块
缺乏这方面的知识
杨平坐在第一排
一直没有说话
他安静地听大家讨论
赵主任早就注意到杨平的到来
现在杨平已经没法低调了
他在三博医院是近乎神的存在
无论如何
赵主任也会让杨平出来说几句话
就算赵主任放过他
那么多年轻医生
怎么可能放过他呢
我们杨教授呢
也是出身骨科
关于这个病例
请杨教授给大家说几句吧
赵主任拿着话筒走到杨平的面前
会场的年轻医生全是眼巴巴地看着杨平
等他说话
因为每次杨平总能说出一些类似数学公式
定理的话来
非常受用
说几句就说几句吧
杨平走向讲台
赵主任把话筒递给他
他想了想
说什么呢
病例已经被破解了
诊断
治疗都是清清楚楚
就说面对疑难杂症如何思考吧
会场的年轻医生
有人已经掏出笔记本开始做笔记了
尤其是研究生和规培生
他们大部分人完成学业后
要离开三博医院
以后可能没那么多机会听杨教授讲课了
所以现在啊
特别珍惜这个机会
我跟年轻医生聊几句吧
其实我们遇上的疑难杂症
大致分为几类
一是症状不典型
二是超出知识的范围
三是目前医学尚无认知的
无论属于哪种情况
最重要的是抓住疾病的重要线索
所以一定要知识全面
刚才赵主任说了
平时要多看书学习
一旦有知识盲区
就会失去一些线索
而重要线索在诊断里非常重要
他就像衣服上的线头
抓住线头一拉
整个缝线轻而易举地被拆掉
中医就非常重视线索在诊断中的作用
有经的老中医看病
遇上疑难杂症时
望闻问切之后
会跟病人聊天
围绕病情什么都聊
看似是闲聊
其实就是在等待那一根线头
顺着聊着
线索自然就冒出来
老中医会灵光一现
立刻抓住线索
顺藤摸瓜
获得疾病的最终辨证论治
对对对
这对这个
这是老中医看病的秘诀
一般人我不告诉他
我们西医要借鉴中医这个秘诀
面对疑难杂症的时候
我们反复去看病历
反复完善病历
多翻看病人的既往就诊资料
多接触病人
多问病史
说不定问着问着
线头就冒出来
疑难杂症的诊断就差那根线头
还有
我们在诊断疾病的时候
先考虑常见多发病
但是不要遗漏罕见的疾病
每次诊断疾病的时候
所有可能的疾病在脑子里过一遍
怎么过一遍
按照我们病理生理学对病因的分类来过一遍
这样形成一个严谨全面的思维习惯
不会那么容易漏掉重要的线索
尤其在没有获得诊断之前
每一个异常都可能是线索
反正面对这么多线头
究竟哪一根是线索
每一根都去提一提试试
果然是杨教授啊
随便说几句就是金科玉律
这个线头理论还真的充满哲学道理
年轻医生们认认真真地记下这个线头理论
随后
杨平给大家讲解金属内植物相关问题
金属在医学上应用十分广泛
尤其在骨科
脊柱与关节的内植物大多以金属为主体
比如脊柱内固定人工椎间盘
人工关节等等
金属植入人体后
因为磨损会造成金属颗粒与金属离子
这些金属颗粒是显微级别的
它们散播在周围软组织中
引起局部反应
激活巨噬细胞和炎症反应
金属离子会进入血液循环
然后周游全身
在终末器官里沉积
一些金属离子本身具有毒性
比如钴金属为代表的重金属
一些金属离子沉积在器官里
引起器官的损害
还有一些金属离子在人体内具有致癌的可能性
比如高水平的钛可能有致癌的潜在高风险
这些都是必须正视的问题
医学的治疗手段从来都是双刃剑
我们利用剑的一面进行治疗的同时
也要研究剑的另外一面带来的伤害
对于金属内植物对人体的影响
其实在一九七三年英国医学杂志BMJ上
当时的克罗曼医生在杂志上报道金属全髋关节置换后
血和尿中钴和铬水平的升高
从而指出铬在体内聚集的长远效应亟待解决
这是医生正式关注金属内植物颗粒或离子释放对人体影响的研究
此后陆陆续续有医生发表这方面的文章
钴中毒不仅见于人工关节
而且有时候会出现在种植牙的患者
因为一些种植牙也含有钴铬钼合金
一旦过度磨损
让里面的钴金属暴露
也容易引起钴中毒
在维生素b一二缺乏
蛋白质与酒精摄入的情况下
钴中毒的症状会更加明显
尤其在酗酒患者身上体现得更加明显
钴进入血液
周游全身
会损伤各个器官系统
比如神经系统
心血管系统
呼吸系统
消化系统
甲状腺
淋巴系统等
从而引起一系列的症状
这些症状太多
如果没有抓住人工髋关节置换这个关键线头
很难想到哪个疾病会有这么多症状
时间有限
杨平就简单的跟大家聊了几句
后面还有好几个科室也拿出了一些疑难病例
有了杨平的线头理论做指导
面对后面的这些疑难病例
年轻医生们明显大胆积极很多
他们对病历的关注非常认真
经常会问报告者很多问题
有一个消化内科的疑难杂症
一个轮科的规培生
凭借浅显的跨科知识
抓住一个大家都无视的线头
成功推理出诊断
让报告的医生十分惊讶
开完会
中国已经是傍晚
但是德国开始到早上
宋子墨和徐志良用视频简要汇报前一天的行程
张林和小五的手术还没有做完
他们通过这些天的历练
手术速度已经有了进步
现在能够每天做四五台手术了
在积累一定的主刀经验后
他们在熟练程度上稍微有提高
胆子也大了很多
李民医生在更衣室打电话
看他的神情很是着急
杨平也不知道究竟发生了什么事
杨教授
我
我能够请一周的假吗
李民放下电话
以请求的语气跟杨平说
杨平猜想他家里是不是发生了什么事儿
有什么事情吗
我们能不能帮上忙
我们老院长昨晚做了一台急诊手术
后腰椎间盘突出症急性发作
左侧的坐骨神经痛一个晚上
打了一只杜冷丁也没有用
我得赶快回去看看
在李民进修这段时间
老院长是忍着腰痛
一个人承包整个医院的手术
几个年轻医生工作经验不足
完全不会做手术
连搭把手
拉拉勾也难以做好
李民打电话给老院长
老院长每次都说没事
说自己精神好着呢
腰不疼腿不麻
可是昨天李民打电话给老院长
听老院长说话的语气不对劲
但是老院长还是说好着呢
李民心有疑虑
于是今天一大早打电话给院里的其他同事
同事说老院长坐骨神经痛了好几天
天天晚上在床上打滚
这几天完全靠杜冷丁镇痛
他昨晚整整一宿没睡
打了一只杜冷丁也没什么用
今天早上拖着一条腿还在做手术
用了甘露醇
还有
还有地塞米松没有
李民知道每次老院长发作的时候
总是自己用脱水的药和激素应付过去
用过
但是还是没用
刚刚我去看他
口里咬着毛巾呢
我们劝他去县里检查看看
他不同意啊
同事也是很着急
李民很是着急老院长的身体
他想请假回去几天
杨平正好进来
他鼓起勇气向杨平请假
你们老院长腰椎间盘突出多久了
做过哪些检查
做过CT或MRM
杨平觉得有必要多问几句
李民摇摇头
嗯
我们医院只有x光机
他只做过x光机
提示多个椎体骨质增生
腰是五分之四
然后腰五
然后指一间隙狭隘
这事儿可能没那么简单
即使李民回去
以山区的医疗条件
恐怕也不顶什么用
杨平想了想
说
李民 这样吧
你暂时不用回去
你们老院长得好好检查一下
我安排救护车去你们那儿接他来我们医院治疗
这样肯定是最好
但是李民还是要回去
老院长来省城治病
医院几乎是空着的
几个年轻医生什么都干不了
自己得回去主事啊
但是
我还是得回去
医院只有我和老院长是熟手
其他的都是不能出诊的新手
李民很是为难
这是边远山区乡镇医院的尴尬
年轻人稍微能够熟练一点就跳走了
要么找关系调到县城或者富余的乡镇
要么干脆辞职去外面打工
杨平觉得这事儿很好办
这样吧
我派两个医生去你们那顶一段时间
你随救护车把老院长接来
我派去顶班的医生也随救护车一起去
李民获得一个学习机会不容易
杨平不想耽误他的时间
再说
他回去也不能就地解决这事儿
听到杨教授的安排
李民很是感激
如果能够这样
那还有什么说的
老院长得病这么多年
自己是医生
却一直没有检查
病情发作的时候一直只是忍一忍
靠几颗止痛药维持
如果能够接到这边来
系统检查治疗
当然是好事啊
谢谢杨教授
李民医生很是感动
没事
我想想派谁去
杨平琢磨着下乡支援的人选
张林
小五暂时是走不开
去一个也不合适
让他们分开
会让战力大打折扣
杨平想了想
夏书硕士
博士读的都是心脏外科专业
而金博士和文博士两人硕士和博士读的都是骨科专业
他们三个人
别说妇产科手术
就算是普外科手术
估计他们也应付不过来
越士博士
越是技术聚焦在一个小范围
所以去乡镇医院根本应付不过来
虽然乡镇医院处理的患者不复杂
难度不高
但是比较杂
必须找一个经历过外科研究所系统培养的医生
李国栋不错
虽然年轻
还是住院医生
但是起码经过外科研究所的培养
对
派李国栋去
他参与过创伤急救中心几乎所有种类的手术
而且经过外科研究所各个专业的初级培训
别说去乡镇医院了
去一个地市级医院
他也可以完全独立开展业务
当即
杨平换上洗手衣
和李民一起来到手术室
李国栋正在台上做手术
国栋
给你分派一个任务
现在有个突发情况
李民的老院长生病卧床不起
现在要接来我们医院治疗
老院长一旦接来我院
他们医院就缺少能够独当一面的医生开展业务
李民现在也不能回去
所以我打算派你下乡去李民工作的医院进行医疗支援
马上要出发
回来的时间待定
有没有问题
杨平跟李国栋说
这种任务
换做别人可能心里不愿意
但是李国栋心里十分乐意
下乡支援
这不是自己独立门户吗
跟张林
小五一样啊
自己可以独立处理患者
独立主刀手术
就算是乡镇医院手术简单
但也是自己独立主刀啊
再说
李国栋现在是单身
没有女朋友牵绊
说走就可以走
没问题
李国栋立刻就答应
好
我现在打电话联系急诊科的救护车出车
你现在就下手术台
换个人拉钩
跟李民一起出发
杨平干脆利落
毫不拖泥带水
手术间里另一个观摩的医生立刻刷手上台
接替李国栋
